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JR西日本は安全管理根本見直しを 作業員死亡事故で運輸安全委 <神戸新聞 2010/02/26>を添削
明石市のJR神戸線で2009/02/20、保守作業中の作業員が快速電車にはねられ死亡した事故で、国土交通省運輸安全委員会は2010/02/26、事故調査報告書を発表した。調査では、作業前の打合せの確認不足や見張り配置の不備など多数の問題点が判明。JR西日本は2005/04の尼崎脱線事故以降、安全対策を進めていたが、運輸安全委は所見で「安全管理体制の根本的な立て直しが必要」と厳しく指摘した。
事故は2009/02/20 01:25頃、JR神戸線 明石~西明石で発生。上下4本ある線路のうち上り1本を閉鎖し、古い枕木を撤去・回収していた下請け会社の男性(当時74)が、下り快速電車にはねられて死亡した。
報告書では、問題点として、工程変更後に再打合せをしなかった、工事の着手承認を得ずに作業を開始した、見張り配置の不備、など11点を挙げた。打合せのための書類は、日付や工事区間などの基本情報が多数間違えていた。
工程変更は事故直前の2009/02/19に行われたが、JR西日本社内での引継ぎが適正ではなかった。工事請負会社(大鉄工業)の社員が「変更が生じた際、西明石管理室に言いづらい雰囲気があった」と述べていることも明らかにした。
また、現場にいたJR西日本社員が見張りのための管理図の使い方を理解していなかった、と指摘。作業前の点呼など社内規定が守られず、作業員が遅刻したり内容を詳しく聞いていなかったり、JR西日本の教育訓練不足や、工事従事者の安全意識の希薄さにも言及した。
JR西日本に対して、より厳しい勧告とせず、所見にとどめたことについて、運輸安全委員会は「事故後、JR西日本は再発防止策に取り組んでいるため見送った」と説明した。
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報告書の原文は読むと呆れるので読まない方がいいです。工事現場はナアナアの世界。
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運輸安全委員会の報告書 <2010/02/26>
2009/02/20にJR神戸線 明石~西明石で起きた鉄道事故について、運輸安全委員会は2010/02/26に調査報告書を発表した。
この事故の概要は以下の通り。
1.JR西日本の西明石駅行き下り電車は、明石駅を定刻01:18より約6分遅れて出発した。
2.運転士は、速度約95km/hで力行運転中、隣接線で夜間作業に使用している保守用車付近から、下り電車線に作業員が立ち入るのを認めたため、直ちに非常ブレーキを使用したが間に合わず衝突し、作業員は死亡した。
3.乗客乗員約150名に負傷者はなかった。
4.列車は1両目前面右側スカートが損傷した。
報告書では原因として、以下のように報告している。
保守用車を使用する上り電車線の線路閉鎖工事において、作業工程を変更したことにより、隣接する下り電車線と下り列車線の両線を列車が走行するという、作業開始条件が整わない状態で作業が行われることとなった。
下り列車線を走行する貨物列車が保守用車の横を通過している状況において、反対側の下り電車線を走行してきた本件列車が保守用車の横を通過中に、下り電車線側に作業員の1人が出てきたため、本件列車が同作業員に衝突したものと推定される。
作業開始条件が整わない状態で作業を行ったことについては、作業関係者間の連絡や、JR西日本が同社社員や工事請負会社(大鉄工業)に対して行っている教育訓練等が、適切に対応できるものとなっていなかったことが考えられ、その背後要因として工事従事者一人一人の安全に対する認識が希薄になっていた可能性や、線路閉鎖工事が行われる場合の同社の安全管理体制が適切に機能していなかったことが考えられる。
同作業員が列車の接近を知らせる合図を受けて待避したにもかかわらず下り電車線側に出てしまったことについては、列車の接近を知らせる合図により通過する列車は下り列車線を走行する貨物列車のみとの思い込みがあった可能性が考えられるが、明らかにすることはできなかった。
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