忍者ブログ

2010
04
07

大阪市交長堀鶴見緑地線で重大インシデント:ATC解除で衝突直前(2010/03/15)

〜〜〜〜

「長堀鶴見緑地線の人的ミスによるインシデント調査対策委員会」による調査結果及び当面の対策等の公表について <大阪市交通局 2010/03/30>

PDFファイル

〜〜〜〜
トラブル後も速度20km超過 <MSN産経 2010/03/30>を添削

 2010/03/15朝に起きた大阪市営地下鉄長堀鶴見緑地線のポイント損傷による運行トラブルで、自動列車制御装置(ATC)を解除して手動運転に切り替わっていた始発電車の運転士が、規定に定められた最高速度40kmを20km近く超過して運転していたことが2010/03/29、大阪市交通局の調査で分かった。非常事態にもかかわらず、通常に近い速度で運転していたとみられ、杜撰な運行実態があらためて浮かび上がった。

 トラブルの原因を調べている大阪市交通局の調査対策委員会は2010/03/30、この速度超過を含めて現時点で判明した調査結果を公表する。

 大阪市交通局によると、長堀鶴見緑地線の運転規定では、ATCを解除して手動運転を行う車両は最高速度を通常の70kmではなく40kmに制限。運転指令所も当時、京橋駅を出発した直後に異常作動したATCを解除した始発電車の運転士に対し、最高速度を制限した注意運転を指示していた。
 ところが、調査対策委が鶴見緑地駅まで各駅の到着・出発時間などを分析したところ、通常とほぼ同じ所要時間だったことが判明。通常運転では京橋から鶴見緑地駅までは最高速度60km近くに達する地点が数カ所ある。

 当時は1年間の休職から復帰後3日目の運転士(36)が指導資格を持つ運転士(41)の助言を受けながら運転。運転士は速度超過の理由について「始発電車が遅れると後続ダイヤへの影響が大きくなると思った」と説明している。調査対策委は、指導役が監督しながら制限速度が守られなかったのは不可解とみて、さらなる解明を進めている。

〜〜〜〜
地下鉄長堀鶴見緑地線 指令所、他路線と統合 監視強化 事故前決定、今日から <2010/03/27 読売新聞>を添削

 大阪市営地下鉄長堀鶴見緑地線で起きたポイント損傷事故で、大阪市交通局は、始発電車への指示忘れなどミスが相次いだ長堀鶴見緑地線の運転指令所を2010/03/27、他の4路線を統括的に監視する「輸送指令所」に統合する。
 輸送指令所は4月以降、1路線に指令員2〜3人を配置するほか、統括的に監視する副所長ら管理職3人も常駐させ、計17人態勢で監視にあたる。事故時は事故路線に人員を集中させて対応する。

 (長堀鶴見緑地線の)運転指令所は4人態勢で、事故前から指令体制の強化を目的に統合は決まっていたが、大阪市議会から「もう少し早く統合されていれば事故は防げた可能性があった」との指摘も出ている。

〜〜〜〜
大阪府警捜査 列車往来危険容疑も <神戸新聞 2010/03/27>を添削

 大阪市営地下鉄長堀鶴見緑地線のポイント損傷トラブルで、大阪府警捜査1課が列車往来危険容疑の可能性もあるとみて捜査していることが2010/03/27、捜査関係者への取材で分かった。

 怪我人はなかったが、ポイント損傷や運転指令らのミスが重なったことで、衝突や脱線の恐れがあったとみており、大阪市交通局から資料の提出を受けるとともに、大阪市交通局関係者から事情聴取を進める。

〜〜〜〜
後方確認せず、電車をバック <神戸新聞 2010/03/23>を添削

 大阪市営地下鉄長堀鶴見緑地線のトラブルで、自動列車制御装置(ATC)の故障した電車が間違った線路に進入して戻る際、運転士が後方確認しないまま電車をバックさせていたことが2010/03/23、分かった。
 大阪市議会で大阪市交通局担当者が明らかにした。議会後の取材に対し「後続電車は来ておらず安全に問題はなかったが、大阪市営地下鉄の運転規則違反の可能性が高い」と話した。

 大阪市交通局によると、故障電車は鶴見緑地駅付近でポイントを損傷後、次の門真南駅でも、誤って切り替えられていたポイントに沿い、既に振替電車が停車中の線路に進入。約70mの地点まで接近し急停止した。このため運転指令所は元の線路に戻るよう、後退を指示。こうした場合、運転士は最後尾の車両の運転席に移動するなどして後方を確認すべきなのに、当時は運転士と指導役の2人がいながら怠っていた。また、指令所からも具体的な指示はなかった。

〜〜〜〜
ダイヤ優先 ミス連鎖 規定違反6件 <2010/03/22 読売新聞>を添削

 あわや衝突という事態を招いた2010/03/15の大阪市営地下鉄のポイント損傷事故は、少なくとも運転指令による6つの運転規定違反が重なり引き起こされたものだった。
 運転士も不適切な対応を繰り返していた。安全輸送が使命である公共交通で同時多発的に起きた人為ミス。これまでの大阪市交通局の調査からは、ダイヤ維持を気にするあまり、客を乗せた故障車両への対応を怠った実態が浮かび上がってきた。

■指示なし運行
 事故があった長堀鶴見緑地線には、251条からなる運転規定がある。自動列車制御装置(ATC)の故障や地震、浸水などあらゆるトラブルに対応したマニュアルだ。
 規定に沿って事故を検証すると、05:27、始発電車は車両故障で走行不能となったため、運転指令はATCを解除させたうえで、出発許可を与えた。指令はその後、駅やポイントごとに次の区間に進むか、その場で停止するかを逐一指示しなければならなかったが、指示しなかった(94条違反)。
 さらに、始発電車について、指令による指示運行に切り替えたことを全列車と関係駅長へ通報しなかった(97、98条違反)。
 指令はその後、ポイント2か所の切り替えを忘れた(169条違反)うえ、線路脇の緊急時信号「手信号代用器」も使わず(167条違反)、代替電車が入っていた門真南駅の同じ区間に始発電車の進入を許した(91条違反)。

■運転士油断
 運転士も規定違反ではないものの、不適切な対応を重ねた。無理な通過でポイントを損傷させた際、始発電車の運転士は「少し衝撃があった」と異常を感じたが、運転指令に報告せず運行を続けた。大阪市交通局の運転管理担当者は「始発電車なので、前方に電車がいないという意識が働き、漫然と進んだ可能性がある」と指摘。
 ATCが異常を感知し、損傷したポイント前で停止した後続電車も、運転指令の指示でATCを解除した後、「指示なし運転」でポイントを通過。始発電車と同様、手信号代用器は使われなかったのに、運転士が運転指令に問い合わせることはなかった。

■組織の緩み
 指令員3人は「代替車両や乗務員の手配、追加ダイヤの作成に追われ、焦って忘れた」と証言した。過密ダイヤを余儀なくされる都市圏の鉄道網では「所要時間を厳守しなければならないプレッシャーがある」(ベテラン運転士)。
 大阪市交通局では、安全対策として、2008年度から軽微なミスであっても「事故の芽」として報告させ、局内で分析する取り組みを始めた。2008、2009年度で約50件の報告があった。
 一方、大阪市交通局では2009年度、覚醒剤所持や不正乗車など服務規律の乱れが目立ち、13人が懲戒処分を受けた。
 平松邦夫・大阪市長は「現場が緩みすぎている。今回の事故を軽く見るようでは終わりだ」と怒りをあらわにし、研修や教育のあり方を早急に見直すよう指示した。

〜〜〜〜
長堀鶴見緑地線での運行障害について <大阪市交通局 2010/03/19>を添削

 2010/03/15に地下鉄長堀鶴見緑地線で発生した運行障害について、本日、交通局における職員への聴き取り調査の状況についてご報告いたします。

〇事故当時、指令所に勤務していた3名の職員の勤務開始時間について

 05:27車両のATC故障発生時は、運輸助役1名勤務であり、当該職員が故障対応の指示を行ったのち、すぐに他の2名を業務に就かせたという供述を得ました。

当日の指令員 当日の勤務開始予定時間 前日・当日勤務時間等
運輸助役 04:20 03/14の23:50に勤務を終了し、03/15 00:20に就寝
助役A 05:40 03/15の00:40に勤務を終了し、01:00に就寝
助役B 06:30 深夜夜間工事のポイント転換を03/15の04:30まで担当し、04:50に就寝

○運輸安全委員会から事情聴取を受けた職員について
・事故当時の業務担当者である運転指令員3名
・当該列車に同乗し指導していた指導操縦者
・当該列車の担当運転士
・後続列車の担当運転士
・振替列車の担当運転士
・出庫列車を運転するため、横堤駅から鶴見緑地駅間において当該列車の乗務員室に乗り合わせていた運転士

〜〜〜〜
 この睡眠時間で作業をするのはかなり厳しくないでしょうか?

〜〜〜〜
緊急停止、実は運転士判断 指令所の指示なし <MSN産経 2010/03/18>を添削

 大阪市営地下鉄長堀鶴見緑地線のポイント損傷による運行トラブルで、自動列車制御装置(ATC)を解除した始発電車が門真南駅(大阪府門真市)に停車していた代替電車の約70m手前まで接近した際、本来進入する線路と別の線路に入ったことに気付いた運転士(36)が自らの判断で急ブレーキをかけて停止していたことが2010/03/18分かった。
 大阪市交通局は当初、運転指令所が運転士に指示して急停止させたと説明していた。運転士が異常に気付かなければ、さらに電車同士が接近していた可能性がある。
 当時、門真南駅には代替車両が2番線ホームに停車。ATC解除車両は1番線に入らなければならなかったが、運転指令所がポイントを切り替え忘れたため2番線に進入し、異常に気付いた運転士が急ブレーキをかけた。
 指令所は1番線に入ることを運転士に指示していなかったが、運転士は無線の傍受により2番線に代替電車が停止していることを把握していた。指令所は運転士が急ブレーキをかけた数秒後、誤進入に気付いて無線で停止指示を出した。

 一方、大阪市交通局は2010/03/18、運行トラブルの調査対策委員会を設置し、今月中にトラブルの全容解明を行い、緊急の再発防止策をまとめる方針を決めた。

〜〜〜〜
運転士は2人「より注意できたはず」 <MSN産経 2010/03/17>を添削

 大阪市営地下鉄長堀鶴見緑地線のポイント損傷による運行トラブルで、自動列車制御装置(ATC)解除後にポイントを無理に通過した始発電車には、2人の運転士が乗務していたことが2010/03/17、分かった。長堀鶴見緑地線は通常ワンマン運転で、手厚い人員配置にもかかわらず、運転指令所からほとんど指示が届かないという異常事態に気付いていなかった。

 大阪市交通局によると、始発電車は、1年間の休職から乗務に復帰して3日目の運転士(36)が、指導資格を持つ運転士(41)の指導を受けながら運転。ATC解除後も交代せず、指令所とのやりとりも行っていた。
 大阪市交通局は「運転士のブランクがミスにつながったとは考えていない。むしろ乗務員が2人いることでより注意できたはずだが、結果的にミスを招いてしまった」としている。

〜〜〜〜
 ↑真相は上の記事で。

〜〜〜〜
運輸助役「うっかり」 <MSN産経 2010/03/17>を添削

 大阪市営地下鉄長堀鶴見緑地線のポイント損傷による運行トラブルで、運転指令所にいた運転指令員3人のうち最も経験豊富な運輸助役(49)が「すべての指示を自分が出していた。電車の自動列車制御装置(ATC)解除時に何をすべきかは知っていたが、うっかりしていた」と大阪市交通局の調査に話していることが2010/03/17、分かった。

 運転指令所は2010/03/15 05:27頃、京橋駅出発後に原因不明の急ブレーキがかかった大正発門真南行き始発電車のATC解除を指示。最高速度を制限し運転再開させたが、運転規定で定められたポイント手前での停止指示やポイントの正確な切替え、手動信号の発車合図などを行わず、鶴見緑地駅手前のポイント損傷と門真南駅での電車同士のニアミスを引き起こした。
 当時、運転指令所にいたのは責任者の運輸助役と助役2人の計3人。運輸助役は、助役時代も含めると長堀鶴見緑地線の運転指令所では6年以上の勤務歴があり、運転士としての勤務経験もあった。大阪市交通局の調査に対し、助役2人は「経験豊富な運輸助役の指示に従っていた」と説明している。

〜〜〜〜
電車同士衝突のおそれも <MSN産経 2010/03/16>を添削

 大阪市営地下鉄鶴見緑地線のポイントが故障した2010/03/15朝のトラブルで、自動列車制御装置(ATC)を解除した電車が、門真南駅(大阪府門真市)のホームに止まっていた代替車両の約70m手前で急停止していたことが分かった。国土交通省近畿運輸局は同日、衝突事故につながるインシデントを発生させたとして、大阪市交通局に事故原因や再発防止策について文書で報告するよう求めた。

 大阪市交通局によると05:27頃、京橋駅を出発した門真南行き電車のATCが故障し停止。鶴見緑地駅にある運転指令所がATCを解除、最高速度を40km/hに制限した。交通局の規定では、指令所はポイント手前で停止したATC解除車両の発車信号を手動信号で送るよう定めている。しかし指令所は、運転士に鶴見緑地駅手前のポイントで停止指示や手動信号を送らなかったため電車は通過し、ポイントが故障。門真南駅手前のポイントでも同様に通過し、代替車両が止まっていた門真南駅ホームに接近した。約100m手前で気付いた指令所がようやく停止を指示、運転士が急ブレーキで止めた。その後、いったん後退した後、別の線に入り直した。

 指令所には当時3人の指令員がいた。大阪市交通局は3人を勤務から3日間外し、運転規定などについて再教育する。

〜〜〜〜
後続が故障ポイント通過 大阪の地下鉄トラブル <神戸新聞 2010/03/16>を添削

 大阪市営地下鉄長堀鶴見緑地線で、自動列車制御装置(ATC)の故障した電車がポイントを損傷させたトラブルで、運転指令員が損傷に気付かず、後続電車にポイントを通過させていたことが2010/03/16、大阪市交通局への取材で分かった。
 大阪市交通局は「脱線する危険もゼロではなかった」と説明している。ポイントの損傷自体も指令員の対応ミスが原因とみられており、経緯を詳しく調べている。

 大阪市交通局によると、2010/03/15 05:27に電車のATC装置が故障。指令員の指示でATCを解除して運転を続け、05:43に鶴見緑地駅手前のポイントを通過して損傷させた。損傷に伴い、大正発門真南行き後続電車のATCがポイント手前で作動し、停止した。しかし、指令員らは故障の電車と同様、後続電車のATCにも不具合があったと思い込んでATCを解除させ、後続電車は05:56頃に損傷したポイントを通過した。
 ポイントは故障の電車が通過する前は、トラブルに伴って振替え電車を進入させるため、本線から引込線に切り替えられ、指令員らが戻し忘れていた。故障の電車が通過した際、本線へ戻る形になって壊れたため、後続電車は抵抗なく通ったとみられる。

〜〜〜〜
地下鉄トラブルで大阪市長が陳謝 処分方針、対策会議も <神戸新聞 2010/03/16>を添削

 大阪市営地下鉄長堀鶴見緑地線の電車がポイントを損傷させたトラブルで、平松邦夫・大阪市長は2010/03/16、大阪市役所内で記者団の取材に応じ「あまりにミスが重なりすぎだ。お詫び申し上げるしかない」と陳謝、関係職員を処分する意向を示した。
 一方、大阪市交通局は同日、運転指令所長ら14人を集めて会議を開き、再発防止の対策を協議した。

 平松・大阪市長は、運転指令所の指令員がポイント切り替えや、運転士への指示を怠ったとされる点について「あまりにお粗末」と断じ、「二度と起きないようにし、関係者をきちんと処分しないと信頼は取り戻せない」と語った。
 また2010/03/15の時点で交通局から十分な説明がなかったとして「市長なら知っているべきことを知らされなかった」と不満を漏らした。

 交通局の会議では、ベテランでも失敗するとの前提に立ち、指令員の研修や教育の方法を見直すとの意見が出た。

〜〜〜〜
大阪、鶴見緑地線でポイント故障 近畿運輸局「衝突の恐れ」 <神戸新聞 2010/03/15>を添削

 2010/03/15 05:50頃、大阪市営地下鉄・長堀鶴見緑地線・鶴見緑地駅構内(大阪市鶴見区)でポイントが故障し、06:00頃から全線で運転を見合わせた。同線は09:00から大正〜京橋で折返し運転を実施。復旧作業終了後の11:00すぎ、全線で運転を再開したが、上下線計132本が運休、約5万7千人に影響が出た。

 国土交通省近畿運輸局は2010/03/15午後、「衝突や脱線事故につながるおそれがあった」として、大阪市交通局に文書指導した。
 近畿運輸局や大阪市によると、大正発門真南行き電車の自動列車制御装置(ATC)が京橋駅で故障。装置を解除したにもかかわらず、大阪市交通局が安全運行に必要な措置を取らずに運転を継続。切り替わっていない鶴見緑地駅のポイント部分を通過し、ポイントが損傷した。
 この電車はさらに、鶴見緑地駅の次にある終点の門真南駅で、他の車両が停車していたため立ち入ってはいけない線路の区間に進入。指令側からの指示でいったん後退し、別の線路に入り直した。

〜〜〜〜
MSN産経いわく、
 大阪市交通局によると、05:30頃、同線の京橋〜蒲生四丁目(大阪市都島区東野田町)で、大正発門真南行き電車の運転台にある信号機のランプが赤のまま変わらなくなった。電車は鶴見緑地駅近くの車庫に回送され、代わりの電車が通過後、ポイントが故障した。

PR

2010/04/07 (Wed.) Comment(0) 鉄道事故、航空事故、船舶事故

Comments

名前
メールアドレス
URL
コメント
PASS  Vodafone絵文字 i-mode絵文字 Ezweb絵文字

カレンダー

05 2019/06 07
S M T W T F S
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30

リンク

カテゴリー

最新記事

ブログ内検索

アーカイブ

カウンター

アクセス解析