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2012
01
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JR宝塚線尼崎脱線事故:107人死亡(2005/04/25)

このブログでは「JR宝塚線尼崎脱線事故」と表記しています。

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JR宝塚線尼崎脱線事故:前社長山崎に無罪判決 神戸地裁 <神戸新聞 2012/01/11 14:10>を編集

 107人が死亡した2005年のJR宝塚線尼崎脱線事故で、業務上過失致死傷罪に問われたJR西日本前社長 山崎正夫(68)の判決公判が2012/01/11、神戸地裁で開かれ、岡田信 裁判長は「事故が起きることを予測できたとはいえず、過失は認められない」として、山崎に無罪(求刑禁錮3年)を言い渡した。JR史上最悪の事故をめぐり、経営幹部の過失が問われた異例の裁判だが、刑事責任は認められない結果となった。

 判決ではまず、事故前の鉄道業界の実態などから「脱線防止のためにカーブに自動列車停止装置(ATS)を整備していた状況は認められない」と判断。その上で部下から進言を受けていない中、山崎が現場カーブの危険性を認識できたかどうかを検討した。
 検察側が危険性を増したと指摘する1996年に現場カーブを急角度に付け替えた工事については「同規模のカーブはかなりの数存在している」と述べた。現場の危険性に気付くきっかけとして挙げたJR北海道 函館線の脱線事故は「様相を大きく異にしている」とし、尼崎事故との関連性を認めなかった。
 さらに、カーブ付け替え後のダイヤ改正も「大幅な余裕を持たせるものだった」とし、「脱線の危険性を認識できた証拠はない」と検察側の主張をすべて退け、最大の争点だった「事故の予見可能性」を否定した。
 その上で「ATS設置を義務付ける法令はなく、大規模鉄道事業者の安全対策責任者の行動に照らしてみても、注意義務違反は認められない」と結論付けた。
 一方で、岡田はJR西日本の安全対策について「リスク解析やATS整備の在り方に問題があり、大規模鉄道事業者として期待される水準になかった」と批判した。
 また、弁護側が争っていた供述調書の信用性については「過失を左右するものではないため、判断は示さない」とした。

 公判には被害者参加制度史上最多となる54人の遺族や負傷者が参加した。
 事故をめぐっては、JR西日本元会長 井手正敬(76)ら歴代3社長が2010/04、検察審査会の議決に基づき、業務上過失致死傷罪で強制起訴されている。ほぼ同じ証拠で同じ裁判長が審理する山崎に無罪判決が下されたことで、有罪立証は難しくなるとみられる。

<<判決の骨子>>
 一、本件事故まで、カーブにATS整備を義務付ける法令上の規定はなく、脱線転覆の危険のあるカーブを個別に判別したATS整備はされていない。
 一、カーブの半径を半減させる工事は珍しいが、同規模以下のカーブは多数存在した。
 一、ダイヤ改正は大幅な余裕を与えるもので当時、時速120km近い速度で走行する必要はなかった。
 一、函館線事故は閑散区間の長い下りで起きた貨物列車の事故で、本件事故は想起させない。
 一、周囲の進言を受けないまま現場カーブの危険性を認識するのは容易ではない。予見可能性の程度は相当低く、注意義務違反は認められない。

【JR宝塚線尼崎脱線事故】
 2005/04/25 09:18頃、JR宝塚線 塚口~尼崎のカーブ(尼崎市)で快速電車が脱線。線路脇のマンションに衝突し、乗客と運転士計107人が死亡、493人が重軽傷(神戸地検調べ)を負った。兵庫県警は2008/09、業務上過失致死傷容疑で、前社長の山崎正夫ら計10人を書類送検。神戸地検は2009/07、山崎を業務上過失致死傷罪で在宅起訴した。井手正敬ら歴代3社長は検察審査会の議決を受け、2010/04、強制起訴された。

【自動列車停止装置(ATS)】
 所定の速度を超えて通過しようとすると自動的にブレーキがかかり、減速・停止させる装置。線路上に設置される地上子と列車搭載の車上子からなる。旧型は作動すると非常ブレーキがかかり急停止していたが、新型のATS-Pは適正速度まで徐々に減速させる。JR宝塚線は2003/09に設置方針が決まったが、脱線事故時はまだ設置されていなかった。尼崎~新三田は2005/06から稼働。JR宝塚線全体への設置は2009/02に完了した。

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[つづきはこちら]

2012/01/12 (Thu.) Comment(0) JR宝塚線(福知山線)尼崎脱線事故

2010
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28

JR宝塚線脱線現場で速度超過、ATS作動で緊急停車

福知山線列車事故現場の曲線付近における速度照査動作事象について <JR西日本 2010/12/28>の文末語頭語尾を添削

1.事故現場の曲線付近における過去の速度照査動作事象に関する調査結果について

(1)速度照査の位置を調査中としていた事象について
 速度照査動作の位置を調査中としていた2件について、以下のとおり内容が判明した。
 ア 2006/01/27の事象(下り快速2533M)は、事故現場の曲線付近以外の箇所における事象 →⑧
 イ 2006/01/06の事象(下り快速5417M)は、事故現場の曲線付近における事象 →⑨

(2)新たに判明した事象について
 調査の結果、新たに以下の3件が発生していたことが判明した。なお、これら3件はいずれも速度超過はなかったものと判断している。

 ア 報告制度などを整える以前の時期における1件
 イ 支社においてデータベースに反映されていなかった2件

 これらの結果、事故以降に12件の事象が発生していたことが判明した。

2.再発防止対策の実施

 事故現場の曲線付近での事象の再発防止を図るため、以下の対策を実施する。

(1)ハード対策の実施
 ア ブレーキポイントの整備とブレーキ看板の視認性向上
 イ ATS-Pの機能を活用したハード対策(ブレーキ支援装置の設置)
 ウ GPS運転支援装置を活用した注意喚起

※注釈 事故現場の曲線付近以外に、尼崎~宝塚の必要な曲線・分岐器に対しても、今後対策の実施について検討する。

(2)運転士に対する支援
 ア 被害者の心情に対する理解を促すための教育
 イ 添乗など

別紙
新たに判明した同種事象

①2005/12/26 10:12 →10号と付番
 上り特急 KTR001系 宮津→新大阪 3082D
 惰行運転中に、制限60㎞/hの曲線に対するATS-P照査パターンによる常用最大ブレーキと速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ シミュレーションの結果、制限速度60km/hの曲線始端に速度58㎞/hで進入したものと推定。

②2005/09/27 23:04 →11号と付番
 下り快速 113系 大阪→福知山 2779M
 制限60km/hの曲線に対するブレーキ使用中に、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

③2005/07/16 19:10 →12号と付番
 下り普通 207系 高槻→新三田 1205B
 制限60km/hの曲線に対するブレーキを使用中に、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

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福知山線列車事故現場付近でこれまでにATS-SWによる速度照査で停止した事象について <JR西日本 2010/12/13>の文末語頭語尾を添削

1.2010/12/12の福知山線列車事故の被害者の方々に対する「説明会」において、「下り列車2本を速度照査により停車した事象」と説明した経緯について

(1)事故現場付近の速度照査動作による事象の把握と公表に至らなかった経緯
 2010/10/14に事故現場付近で速度超過事象が発生した後、2010/10/19には本社内の定例会議で情報共有された他、2010/10/28頃までには安全管理システム(2008/04から使用開始)にて全社の速度照査により停車した発生状況を調査しており、下り列車2本の事象を抽出した。(停車事象の1、2)
 安全推進部長は当該報告を受けたが、そのいずれもが下り列車の事象であり、通常の安全報告であることから速度超過の可能性も低いものと判断し、2件の事象については公表するとの思いには至らなかった。

(2)説明会での説明内容
 被害者から「現場における同種事象が5件あるのではないか」との質問に対し、2010/10/14の当該事象に加え、福知山線列車事故からの運転再開直後に発生した曲線に対する減速操作と照査速度の不一致による速度照査動作(停車事象の3、4)(誤設定と思われると説明)と、上記安全管理システムからの事象2件のことであると説明した。

2.2010/10/14の事象を「現場の曲線で初めての速度照査による停車」とした理由

(1)速度超過の可能性がありATS-Pにより分析した結果、曲線始端で速度超過していたことが初めて判明した。

(2)安全管理システムから抽出した事象は下り列車の事象であり、速度照査動作事象であるものの、事故現場における同種事象と捉えず対象から除外した。
 なお、2010/12/12に改めて安全報告を分析した結果、曲線において速度超過は無かったと考えられる。

(3)一方、2008/03/31以前の同種事象発生の有無については「事故概念の見直し」以前の時期であり明らかな速度超過が発生していれば、別途報告があったものと考え、具体的な報告がなかったことから、「当該現場において速度超過事象は初めて」と説明した。

3.2008/03/31以前の事故現場付近における速度照査動作事象

(1)事故現場付近の同種事象の公表の考え方に従い、改めて運転再開から2008/03/31までの事故現場付近での速照事象を調べたところ、別表のとおり上下あわせて6件(停車事象の5から10)の事象が判明した。

(2)なお、これら事象についてはいずれもブレーキ操作中に速照が動作したものであり、速度超過はなかったものと考える。

4.2010/10/28(社長会見)以降、追加発表しなかった理由

 公表に関する考え方は、今後発生する事象に対するものと認識し、過去の事象は対象外と考えた。

5.今後の公表の考え方

 事故現場周辺については、今後上り線下り線とも速度超過の有無にかかわらず、ATSで停車した場合は公表していく。

別表
○ 事故現場付近(尼崎~塚口)で発生した速度照査動作による停車の事象

1.これまで把握していた事象

◆2010/10/14 17:09
 上り快速 207系 宝塚→同志社前 5506M
 惰行運転中に運転士が一時的に他事を考えたことで制限60㎞/hの曲線に対するブレーキ使用が遅れ、ATS-P照査パターンによる常用最大ブレーキと速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ 事象発生直後の分析の結果、制限速度60km/hの曲線始端に速度69㎞/hで進入していたことが判明

①2009/07/03 22:36
 下り快速 207系 同志社前→宝塚 5541M
 制限60㎞/hの曲線に対してブレーキを使用中に、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ シミュレーションの結果、制限速度60km/hの曲線始端に速度59㎞/hで進入したものと推定
 ※ 事故現場のカーブではなく、尼崎駅方の高架上における事象

②2009/06/19 13:32
 下り快速 223系 大阪→篠山口 2731M
 制限60㎞/hの曲線に対するブレーキを使用中に、ATS-P照査パターンによる常用最大ブレーキと速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ シミュレーションの結果、制限速度60km/hの曲線始端に速度58㎞/hで進入したものと推定

③2005/08/05 08:41
 上り特急 183系 豊岡→新大阪 3014M
 制限60km/hの曲線に対する速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

④2005/06/20 18:20
 下り特急 183系 新大阪→豊岡 3025M
 制限60km/hの曲線に対する速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

2.新たに判明した事象

⑤2007/08/13 15:30
 上り快速 221系 篠山口→大阪 2760M
 惰行運転中に制限60㎞/hの曲線に対する速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ 運転士は地上子の設定速度である70㎞/hよりも低い64~65㎞/hで運転中であったと申告

⑥2006/11/15 16:24
 上り快速 207系 宝塚→木津 5498M
 制限60km/hの曲線に対するブレーキを使用中に、追加のブレーキ時機が遅れ、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

⑦2006/06/23 23:28
 上り普通 207系 新三田→四条畷 4654M
 制限60km/hの曲線に対するブレーキを使用中に、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

⑧2006/01/27 08:01
 下り快速 113系 大阪→篠山口 2533M
 制限60km/hの曲線に対する速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ 速度照査動作の位置は調査中→事故現場の曲線付近以外の箇所における事象(2010/12/28付リリース)

⑨2006/01/06 09:59
 下り快速 207系 木津→宝塚 5417M
 制限60km/hの曲線に対する速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ 速度照査動作の位置は調査中→事故現場の曲線付近における事象(2010/12/28付リリース)

⑩2005/10/12 18:34
 上り普通 201系 新三田→高槻 1212C
 制限60km/hの曲線に対するブレーキを使用中に、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

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ATS緊急停止さらに8回判明 「今後は公表」 <MSN産経 2010/12/13>を添削

 2005/04、乗客乗員107人が犠牲となったJR宝塚線脱線事故で、JR西日本は2010/12/13、事故が起きたカーブなどで、列車が自動列車停止装置(ATS)の基準を上回る速度で走行し、緊急停止したケースがこれまでに計10件あったと発表した。

 現場カーブをめぐっては2010/10、上り快速電車が速度超過で進入、緊急停車したトラブルがあったが、JR西日本が公表しなかったため、事故の被害者から批判が集まっていた。

 JR西日本によると、緊急停車は、ATSが設置された2005年以降、上下線で各5件ずつ発生していた。このうち8件は列車がカーブ手前のATS設置地点を、作動速度(上り時速81km、下り時速71km)を上回る速度で通過し、残りの2件はATSの設定不良などが原因とみられるという。

 カーブの制限速度は時速60km。いずれもATSがカーブを速度超過で通過するおそれがあると判断して作動したが、運転士が減速していたため、カーブ進入時には制限速度を下回り、速度超過には至らなかったという。

 JR西日本は2010/10のトラブル発覚後、事故などの公表基準を見直し、積極的に公表する方針を示していた。しかし、2010/12/12に開いた脱線事故の遺族への説明会で、出席者の質問に答える形で、2009/06と2009/07に下り線で同様のケースが2件あったと報告した。

 これまで、非公表だった理由について、JR西日本は説明会直後に開いた記者会見で、「上り線ではなく下り線のことだったので、事故を思い起こさせるものではないと判断した。速度超過でないと判断して公表するという思いに至らなかった」と説明していた。

 しかし、その後の社内調査で、2009年の2件以外にも事故現場などで緊急停車したケースが8件あったことが判明したという。

 JR西日本は2010/12/13も記者会見を開き、安全推進部長の宇都宮道夫が「事故現場周辺については、今後上下線とも速度超過の有無にかかわらず、ATSにより停止した場合は公表していく」と話した。

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「隠蔽体質変わっていない」と遺族 非公表のJR西日本に憤り <MSN産経 2010/12/13>を添削

 JR宝塚線脱線事故が起きた現場カーブの下り線で2009年、自動列車停止装置(ATS)が作動し、列車が2回にわたり緊急停止していたことが2010/12/12明らかになったJR西日本。事実が公表されるきっかけとなった質問をした遺族は、非公表としていたJR西日本を、以前からの隠蔽体質がまったく変わっていないと指摘し、憤りをあらわにした。

 事故で長女を亡くし、説明会で質問した藤崎光子さん(71、大阪市城東区)は、
「事故現場に関するトラブルなのに、なぜJR西日本は自ら公表せず黙っていたのか。私が説明会で指摘しなければ、表に出ることはなかった。」
「2010/10に上り線での緊急停車が発覚した時点で、あわせて公表すべきだった。しかも、現場カーブに関するトラブルはどんなことでも発表すると言ったのにもかかわらず、隠蔽体質がまったく改善されていない。」
「ATSが作動しただけで、事前にブレーキをかけていたから公表しなかったらしいが、事故現場で止まったことには変わりはない。被害者の気持ちとしては『また裏切られたか』という思い」
とあきれた様子で話した。

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JR西日本 2009年に脱線現場カーブでATS 2回作動 <神戸新聞 2010/12/13>を添削

 JR宝塚線(福知山線)脱線事故現場のカーブ付近の下り線で2009/06、2009/07の2回、自動列車停止装置(ATS)が作動して快速電車が急停車していたことが2010/12/12、分かった。2010/10、上り線で起きたATSによる急停車を公表せず、厳しく指摘されていたが、JR西日本は「脱線事故が起きた上り線ではなく、状況も違うため公表することに思いが至らなかった」と釈明している。

 JR西日本が2010/12/12、伊丹市内で開いた被害者説明会で遺族から指摘され、明らかにした。

 JR西日本によると、下り線でのATSによる停車は、2009/06/19 13:30頃と2009/07/03 22:35頃に発生。いずれも快速電車がJR宝塚線尼崎~塚口を走行中にカーブ(制限時速60km)の手前でATSが作動、非常ブレーキで停車したという。2009/06のケースは、脱線事故時に車両が激突したマンションの横付近で停車した。いずれも乗客に怪我はなかった。

 運転士の報告では、2009/06のケースは時速68kmで走行中にブレーキをかけ、2009/07は時速72kmでブレーキをかけたという。いずれもカーブの40m手前にあるATSの地上子(速度を測定する装置)を通過直後に非常ブレーキがかかり、停車した。

 カーブ手前の直線の制限速度は時速95kmだが、ATSの地上子は時速71kmで通過すると非常ブレーキがかかるよう設定されていた。JR西日本は「運転士がブレーキをかけていることから、ATSが作動したものの、カーブ進入時に制限速度の時速60kmを超えていたとは考えられない」としている。

[つづきはこちら]

2010/12/28 (Tue.) Comment(0) JR宝塚線(福知山線)尼崎脱線事故

2010
12
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JR宝塚線脱線事故 調査報告書漏洩問題

山口浩一委員(当時)の行為「調査活動をゆがめた」と指摘 漏洩検証チームが中間報告 <MSN産経 2010/12/13>を添削

 JR宝塚線脱線事故の調査報告書の漏洩問題で、国土交通省 運輸安全委員会(旧 航空・鉄道事故調査委員会)が設置した検証チームは2010/12/13、JR西日本の前社長 山崎正夫(67、業務上過失致死傷罪で起訴)から働きかけを受けた委員(当時)山口浩一の言動について、「調査結果に影響はなかったが、調査活動をゆがめた行為で容認できない」との中間報告をまとめた。2010/12/13、大阪市内で開いた会合で明らかにした。

 検証チームは、学識経験者、事故の遺族、負傷者で構成。山崎が当時の事故調委員に接触し、報告書の文言を修正するよう働きかけた点や、JR西日本が自動列車停止装置(ATS)に関する資料を一部提出していなかった点が報告書にどう影響したか調べていた。

 中間報告によると、山崎に依頼された山口浩一は2007/06の会議で、事故現場カーブにATSを優先的に整備すべきだとする報告書案の削除を提案。他の委員の反対で変更されず、検証チームは「影響はなかった」と結論づけた。

 山口浩一は検証チームの調査に対し「山崎は信頼できる部下が1人しかおらず、孤立しているなら助けになれないかと感じていた」と説明したという。

 また、検証チームは資料未提出も「報告書への影響はない」と判断したが、「重要資料が提出されていなければ、調査の根幹を揺るがす事態となっていた可能性がある」と指摘した。

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資料未提出「意図的では」…事故調窓口JR西日本社員、任意聴取に <2009/12/26 読売新聞>を添削

 JR西日本が国土交通省航空・鉄道事故調査委員会(現・運輸安全委員会)や兵庫県警にJR宝塚線脱線事故に関連する資料を提出していなかった問題で、事故調との窓口だった事故対策審議室に所属していた社員が2009/05の神戸地検の任意聴取に対し、「誰かが意図的に提出しなかったのではないか」と話していることがわかった。この社員は事故調から資料の提出要求があった際、社内の各部から関係資料を集めて送付する職務を担当していた。

 JR西日本は1996/12、JR宝塚線の現場カーブを半径600mから304mに変更。1996/12/25、鉄道本部のミーティングで配布した資料には「最新型自動列車停止装置(ATS)なら防げた事故例」として、1996/12/04に起きたJR函館線の脱線事故を挙げ、1997/01/14の安全対策委員会での配布資料には、JR函館線事故の概要を記載したが、兵庫県警や事故調には提出されなかった。
 JR西日本側はこれらの資料が提出されなかった理由について「単純なコピーミスとその後の確認作業を怠ったことが原因」と意図的な隠蔽を否定している。しかし、神戸地検から任意で事情聴取を受けた際、社員は「事故調に提出する資料は正確にコピーしたつもりだ。誰かがJR函館線の事故の存在を隠したいと考え、その事故の記載のある書類を意図的に提出しなかったとしか考えられない」と話した。

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「審議を行った」…JR脱線事故 事故調議事録わずか“一文”計31回内容記載なし <2009/12/07 読売新聞>を添削

 JR宝塚線脱線事故の最終報告書案漏洩問題に絡み、国土交通省 航空・鉄道事故調査委員会(現・運輸安全委員会)が実施した計31回の審議の議事録に「事故の調査報告について審議を行った」など一文程度の記録しか残っていないことが分かった。具体的な審議内容に触れる記述は一切なく、漏洩問題の検証は非公式に保管されていた録音テープを聞き直す形で行われた。これらのテープは情報公開の対象となっておらず、運輸安全委員会事務局は「透明性担保の面で問題があった」として、見直しを進める方針。

 読売新聞が情報開示請求し、明らかになった。

 JR宝塚線脱線事故に関する審議が行われたのは、事故直後の2005/04から最終報告書を議決した2007/06までの約2年間。計31回の審議のほとんどの回に計10人の委員全員が出席し、平均で約4時間半、最長では8時間半にわたって議論していた。ところが、このうち大半は、開催日時や出席者名の他は、「福知山線列車脱線事故の調査報告について、審議を行った」「委員会規程類の一部改正について審議が行われた」などという短い記述で済まされ、最も長い2005/09の議事録でも「経過報告及び建議について審議を行った。審議の結果、議決となった」と記載されていただけだった。
 2009/09に漏洩問題が発覚したが、議事録では委員の発言内容などが確認できなかった。審議内容を録音したテープを聞き直した結果、JR西日本側から「ATSがあれば事故が防げた」などとする最終報告書案の文言について削除を依頼された当時の委員の1人(山口浩一)が、JR側に有利な発言をしていたことが分かった。

 運輸安全委員会によると、「航空事故調査委員会」が発足した1974年以降、同じような議事録しか残していなかったとみられ、事故の遺族らから情報開示請求があった時も、内容のない議事録しか開示していなかった。事務局は「議事録は主に開催日時や出席者を記録する目的で、外に向けて作るという意識はなかった」と説明している。
 各省庁の審議会などの議事録は、どんな記述を盛り込むのか基準も含め各組織の判断に委ねられるが、外局として運輸安全委員会を抱える国土交通省も「常識的にこれでは議事録とは言えない」(国交省幹部)と批判している。
 運輸安全委員会は「個人情報や企業情報が含まれることがあるとはいえ、審議の透明性が保たれていない点は問題」として、議事録の内容を充実させる他、録音テープについても情報公開の対象となり得る行政文書として保管するよう見直しを検討している。

2010/12/13 (Mon.) Comment(0) JR宝塚線(福知山線)尼崎脱線事故

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