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2010
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JR宝塚線脱線現場で速度超過、ATS作動で緊急停車

福知山線列車事故現場の曲線付近における速度照査動作事象について <JR西日本 2010/12/28>の文末語頭語尾を添削

1.事故現場の曲線付近における過去の速度照査動作事象に関する調査結果について

(1)速度照査の位置を調査中としていた事象について
 速度照査動作の位置を調査中としていた2件について、以下のとおり内容が判明した。
 ア 2006/01/27の事象(下り快速2533M)は、事故現場の曲線付近以外の箇所における事象 →⑧
 イ 2006/01/06の事象(下り快速5417M)は、事故現場の曲線付近における事象 →⑨

(2)新たに判明した事象について
 調査の結果、新たに以下の3件が発生していたことが判明した。なお、これら3件はいずれも速度超過はなかったものと判断している。

 ア 報告制度などを整える以前の時期における1件
 イ 支社においてデータベースに反映されていなかった2件

 これらの結果、事故以降に12件の事象が発生していたことが判明した。

2.再発防止対策の実施

 事故現場の曲線付近での事象の再発防止を図るため、以下の対策を実施する。

(1)ハード対策の実施
 ア ブレーキポイントの整備とブレーキ看板の視認性向上
 イ ATS-Pの機能を活用したハード対策(ブレーキ支援装置の設置)
 ウ GPS運転支援装置を活用した注意喚起

※注釈 事故現場の曲線付近以外に、尼崎~宝塚の必要な曲線・分岐器に対しても、今後対策の実施について検討する。

(2)運転士に対する支援
 ア 被害者の心情に対する理解を促すための教育
 イ 添乗など

別紙
新たに判明した同種事象

①2005/12/26 10:12 →10号と付番
 上り特急 KTR001系 宮津→新大阪 3082D
 惰行運転中に、制限60㎞/hの曲線に対するATS-P照査パターンによる常用最大ブレーキと速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ シミュレーションの結果、制限速度60km/hの曲線始端に速度58㎞/hで進入したものと推定。

②2005/09/27 23:04 →11号と付番
 下り快速 113系 大阪→福知山 2779M
 制限60km/hの曲線に対するブレーキ使用中に、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

③2005/07/16 19:10 →12号と付番
 下り普通 207系 高槻→新三田 1205B
 制限60km/hの曲線に対するブレーキを使用中に、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

~~~~
福知山線列車事故現場付近でこれまでにATS-SWによる速度照査で停止した事象について <JR西日本 2010/12/13>の文末語頭語尾を添削

1.2010/12/12の福知山線列車事故の被害者の方々に対する「説明会」において、「下り列車2本を速度照査により停車した事象」と説明した経緯について

(1)事故現場付近の速度照査動作による事象の把握と公表に至らなかった経緯
 2010/10/14に事故現場付近で速度超過事象が発生した後、2010/10/19には本社内の定例会議で情報共有された他、2010/10/28頃までには安全管理システム(2008/04から使用開始)にて全社の速度照査により停車した発生状況を調査しており、下り列車2本の事象を抽出した。(停車事象の1、2)
 安全推進部長は当該報告を受けたが、そのいずれもが下り列車の事象であり、通常の安全報告であることから速度超過の可能性も低いものと判断し、2件の事象については公表するとの思いには至らなかった。

(2)説明会での説明内容
 被害者から「現場における同種事象が5件あるのではないか」との質問に対し、2010/10/14の当該事象に加え、福知山線列車事故からの運転再開直後に発生した曲線に対する減速操作と照査速度の不一致による速度照査動作(停車事象の3、4)(誤設定と思われると説明)と、上記安全管理システムからの事象2件のことであると説明した。

2.2010/10/14の事象を「現場の曲線で初めての速度照査による停車」とした理由

(1)速度超過の可能性がありATS-Pにより分析した結果、曲線始端で速度超過していたことが初めて判明した。

(2)安全管理システムから抽出した事象は下り列車の事象であり、速度照査動作事象であるものの、事故現場における同種事象と捉えず対象から除外した。
 なお、2010/12/12に改めて安全報告を分析した結果、曲線において速度超過は無かったと考えられる。

(3)一方、2008/03/31以前の同種事象発生の有無については「事故概念の見直し」以前の時期であり明らかな速度超過が発生していれば、別途報告があったものと考え、具体的な報告がなかったことから、「当該現場において速度超過事象は初めて」と説明した。

3.2008/03/31以前の事故現場付近における速度照査動作事象

(1)事故現場付近の同種事象の公表の考え方に従い、改めて運転再開から2008/03/31までの事故現場付近での速照事象を調べたところ、別表のとおり上下あわせて6件(停車事象の5から10)の事象が判明した。

(2)なお、これら事象についてはいずれもブレーキ操作中に速照が動作したものであり、速度超過はなかったものと考える。

4.2010/10/28(社長会見)以降、追加発表しなかった理由

 公表に関する考え方は、今後発生する事象に対するものと認識し、過去の事象は対象外と考えた。

5.今後の公表の考え方

 事故現場周辺については、今後上り線下り線とも速度超過の有無にかかわらず、ATSで停車した場合は公表していく。

別表
○ 事故現場付近(尼崎~塚口)で発生した速度照査動作による停車の事象

1.これまで把握していた事象

◆2010/10/14 17:09
 上り快速 207系 宝塚→同志社前 5506M
 惰行運転中に運転士が一時的に他事を考えたことで制限60㎞/hの曲線に対するブレーキ使用が遅れ、ATS-P照査パターンによる常用最大ブレーキと速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ 事象発生直後の分析の結果、制限速度60km/hの曲線始端に速度69㎞/hで進入していたことが判明

①2009/07/03 22:36
 下り快速 207系 同志社前→宝塚 5541M
 制限60㎞/hの曲線に対してブレーキを使用中に、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ シミュレーションの結果、制限速度60km/hの曲線始端に速度59㎞/hで進入したものと推定
 ※ 事故現場のカーブではなく、尼崎駅方の高架上における事象

②2009/06/19 13:32
 下り快速 223系 大阪→篠山口 2731M
 制限60㎞/hの曲線に対するブレーキを使用中に、ATS-P照査パターンによる常用最大ブレーキと速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ シミュレーションの結果、制限速度60km/hの曲線始端に速度58㎞/hで進入したものと推定

③2005/08/05 08:41
 上り特急 183系 豊岡→新大阪 3014M
 制限60km/hの曲線に対する速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

④2005/06/20 18:20
 下り特急 183系 新大阪→豊岡 3025M
 制限60km/hの曲線に対する速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

2.新たに判明した事象

⑤2007/08/13 15:30
 上り快速 221系 篠山口→大阪 2760M
 惰行運転中に制限60㎞/hの曲線に対する速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ 運転士は地上子の設定速度である70㎞/hよりも低い64~65㎞/hで運転中であったと申告

⑥2006/11/15 16:24
 上り快速 207系 宝塚→木津 5498M
 制限60km/hの曲線に対するブレーキを使用中に、追加のブレーキ時機が遅れ、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

⑦2006/06/23 23:28
 上り普通 207系 新三田→四条畷 4654M
 制限60km/hの曲線に対するブレーキを使用中に、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

⑧2006/01/27 08:01
 下り快速 113系 大阪→篠山口 2533M
 制限60km/hの曲線に対する速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ 速度照査動作の位置は調査中→事故現場の曲線付近以外の箇所における事象(2010/12/28付リリース)

⑨2006/01/06 09:59
 下り快速 207系 木津→宝塚 5417M
 制限60km/hの曲線に対する速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。
 ※ 速度照査動作の位置は調査中→事故現場の曲線付近における事象(2010/12/28付リリース)

⑩2005/10/12 18:34
 上り普通 201系 新三田→高槻 1212C
 制限60km/hの曲線に対するブレーキを使用中に、速度照査によるATS-SW非常ブレーキが動作し停車した。

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ATS緊急停止さらに8回判明 「今後は公表」 <MSN産経 2010/12/13>を添削

 2005/04、乗客乗員107人が犠牲となったJR宝塚線脱線事故で、JR西日本は2010/12/13、事故が起きたカーブなどで、列車が自動列車停止装置(ATS)の基準を上回る速度で走行し、緊急停止したケースがこれまでに計10件あったと発表した。

 現場カーブをめぐっては2010/10、上り快速電車が速度超過で進入、緊急停車したトラブルがあったが、JR西日本が公表しなかったため、事故の被害者から批判が集まっていた。

 JR西日本によると、緊急停車は、ATSが設置された2005年以降、上下線で各5件ずつ発生していた。このうち8件は列車がカーブ手前のATS設置地点を、作動速度(上り時速81km、下り時速71km)を上回る速度で通過し、残りの2件はATSの設定不良などが原因とみられるという。

 カーブの制限速度は時速60km。いずれもATSがカーブを速度超過で通過するおそれがあると判断して作動したが、運転士が減速していたため、カーブ進入時には制限速度を下回り、速度超過には至らなかったという。

 JR西日本は2010/10のトラブル発覚後、事故などの公表基準を見直し、積極的に公表する方針を示していた。しかし、2010/12/12に開いた脱線事故の遺族への説明会で、出席者の質問に答える形で、2009/06と2009/07に下り線で同様のケースが2件あったと報告した。

 これまで、非公表だった理由について、JR西日本は説明会直後に開いた記者会見で、「上り線ではなく下り線のことだったので、事故を思い起こさせるものではないと判断した。速度超過でないと判断して公表するという思いに至らなかった」と説明していた。

 しかし、その後の社内調査で、2009年の2件以外にも事故現場などで緊急停車したケースが8件あったことが判明したという。

 JR西日本は2010/12/13も記者会見を開き、安全推進部長の宇都宮道夫が「事故現場周辺については、今後上下線とも速度超過の有無にかかわらず、ATSにより停止した場合は公表していく」と話した。

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「隠蔽体質変わっていない」と遺族 非公表のJR西日本に憤り <MSN産経 2010/12/13>を添削

 JR宝塚線脱線事故が起きた現場カーブの下り線で2009年、自動列車停止装置(ATS)が作動し、列車が2回にわたり緊急停止していたことが2010/12/12明らかになったJR西日本。事実が公表されるきっかけとなった質問をした遺族は、非公表としていたJR西日本を、以前からの隠蔽体質がまったく変わっていないと指摘し、憤りをあらわにした。

 事故で長女を亡くし、説明会で質問した藤崎光子さん(71、大阪市城東区)は、
「事故現場に関するトラブルなのに、なぜJR西日本は自ら公表せず黙っていたのか。私が説明会で指摘しなければ、表に出ることはなかった。」
「2010/10に上り線での緊急停車が発覚した時点で、あわせて公表すべきだった。しかも、現場カーブに関するトラブルはどんなことでも発表すると言ったのにもかかわらず、隠蔽体質がまったく改善されていない。」
「ATSが作動しただけで、事前にブレーキをかけていたから公表しなかったらしいが、事故現場で止まったことには変わりはない。被害者の気持ちとしては『また裏切られたか』という思い」
とあきれた様子で話した。

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JR西日本 2009年に脱線現場カーブでATS 2回作動 <神戸新聞 2010/12/13>を添削

 JR宝塚線(福知山線)脱線事故現場のカーブ付近の下り線で2009/06、2009/07の2回、自動列車停止装置(ATS)が作動して快速電車が急停車していたことが2010/12/12、分かった。2010/10、上り線で起きたATSによる急停車を公表せず、厳しく指摘されていたが、JR西日本は「脱線事故が起きた上り線ではなく、状況も違うため公表することに思いが至らなかった」と釈明している。

 JR西日本が2010/12/12、伊丹市内で開いた被害者説明会で遺族から指摘され、明らかにした。

 JR西日本によると、下り線でのATSによる停車は、2009/06/19 13:30頃と2009/07/03 22:35頃に発生。いずれも快速電車がJR宝塚線尼崎~塚口を走行中にカーブ(制限時速60km)の手前でATSが作動、非常ブレーキで停車したという。2009/06のケースは、脱線事故時に車両が激突したマンションの横付近で停車した。いずれも乗客に怪我はなかった。

 運転士の報告では、2009/06のケースは時速68kmで走行中にブレーキをかけ、2009/07は時速72kmでブレーキをかけたという。いずれもカーブの40m手前にあるATSの地上子(速度を測定する装置)を通過直後に非常ブレーキがかかり、停車した。

 カーブ手前の直線の制限速度は時速95kmだが、ATSの地上子は時速71kmで通過すると非常ブレーキがかかるよう設定されていた。JR西日本は「運転士がブレーキをかけていることから、ATSが作動したものの、カーブ進入時に制限速度の時速60kmを超えていたとは考えられない」としている。

JR西日本社長が陳謝 ATS作動トラブル未公表で <神戸新聞 2010/10/28>を添削

 JR宝塚線(福知山線)脱線事故現場の発生現場付近で2010/10/14、快速電車が速度超過して自動列車停止装置(ATS)が作動したトラブルで、JR西日本社長の佐々木隆之(64)は2010/10/28、問題を公表しなかったことを「適切でなかった」と謝罪した。

 会見で佐々木は、トラブルのあった翌日の2010/10/15朝に報告を受けたが、「直接的に安全に影響を与える事象でないと判断した」と説明。公表するよう指示しなかったといい、「大変迂闊だった。違う判断をすべきだったと反省している」と述べた。
 また、脱線事故現場での速度超過については「事故から学ぶ原点の場所。緊張感を持つことが必要だった」とした。
 今後は被害者の心情を踏まえ、脱線事故現場周辺で発生したトラブルに加え、事故後に安全対策のため設置した装置に問題が起きた場合も公表する考えを示した。

(中略)

 JR西日本はこれまで公表しなかった理由を「運転士自ら報告しており、公表することで社員を萎縮させる」などと説明していた。

~~~~
JR宝塚線脱線現場で速度超過、ATS作動で緊急停車 JR西日本公表せず <asahi.com 2010/10/27>を添削

 JR宝塚線(福知山線)脱線事故現場のカーブに、2010/10/14、快速電車が制限速度を超過して進入し、自動列車停止装置(ATS)が作動して、非常停止していたことがわかった。事故後、現場に設置したATSが速度超過で作動して電車が非常停止したのは初めて。JR西日本は非常停止について朝日放送(大阪市)が2010/10/27に報じるまで公表しなかった。

 JR西日本は公表しなかった理由について「事故につながる具体的な危険性はないと判断した。公表すれば現場が萎縮し、報告を妨げることにもなる」としている。

 JR西日本によると、非常停止したのは、快速電車(宝塚発同志社前行き、7両編成、乗客約350人)。2010/10/14 17:10頃、現場付近を走行中、事故現場のカーブの手前105mの地点でATSが作動。時速60km以下で進入しなければならないカーブに時速69kmで入り、160m走行して止まった。この電車は6分後に運転を再開した。
# 他社報道によると、この時点で運転士は運転指令に報告。運転指令の指示で運転を再開。

 ATSが作動した地点は、制限時速95kmの区間で、電車は時速85kmで走行していたが、その先のカーブに制限時速以下で進入するためには、時速82km未満で通過しなければならず、ATSはそれ以上だと非常ブレーキがかかるように設定されていた。

# では、その地点の制限速度は時速80kmに設定しなければならないのでは?

 JR西日本によると、男性運転士(23)はATSが作動するのとほぼ同時に通常ブレーキをかけていたが、十分に速度が落ちていなかった。運転士は2006年に入社し、2010/05に運転士になった。運転士はJR西日本の聞き取りに対し、「ぼおっとしていてブレーキ操作が遅れた」と話している。

 2005/04の事故当時は、現場カーブの制限時速は70kmだったが、事故車両は時速116kmで進入し脱線した。当時、ATSは現場に設置されていなかったが、事故後、国が設置を義務づけた。

 JR西日本によると、JR西日本管内でATSが作動し、列車が非常停止する例は年間100件を超えるという。

 JR西日本には明確な公表基準はないが、人的物的被害が出た事故や、事故につながる具体的な危険性があった事態については公表し、オーバーランなどは非公表としている。JR西日本はこうした運用について「社員から会社への積極的な報告を促すため」と説明している。

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2010/12/28 (Tue.) Comment(0) JR宝塚線(福知山線)尼崎脱線事故

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